上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法

发布时间: 2008-09-18      访问次数: 2340

 

 

关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知

沪医保(2001170

各区县卫生局、各区县医疗保险办公室、各医疗保险定点医疗机构:

    为了保障职工基本医疗,规范本市基本医疗保险诊疗项目支付范围管理,现将《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》印发给你们,希遵照执行。


上海市医疗保险局    
上海市卫生局      
上海市物价局      
上海市财政局      
上海市劳动和社会保障局
○○一年十一月七日 

 

上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法
   

   
   
第一条(目的和依据)

    为了规范基本医疗保险诊疗项目范围管理,保障职工基本医疗,根据国家劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》〔劳社部发(199922号〕和《上海市城镇职工基本医疗保险办法》,制定本办法。

    第二条(定义)

    基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的,符合本办法规定的,由市物价局会同市卫生局、市医疗保险局(以下简称市医保局)核定收费标准的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。

    第三条(管理部门)

    市医保局是本市基本医疗保险诊疗项目范围管理的主管部门。市卫生、物价、财政和劳动保障部按照各自职责,做好本市基本医疗保险诊疗项目范围的管理工作。

    第四条(诊疗项目范围制定)

    本市基本医疗保险诊疗项目范围通过制定《上海市基本医疗保险诊疗项目范围》(以下简称《诊疗项目范围》)进行管理。基本医疗保险诊疗项目范围的确定,应当结合本市经济发展状况和临床诊疗的基本需求、安全有效、费用合理,兼顾医学科学技术的发展。

    市医保局在组织制定本市基本医疗保险诊疗项目范围和目录的过程中,要充分征求市卫生、物价、财政、劳动保障部门和有关专家的意见。

    第五条(诊疗项目分类管理和支付)

    本市对基本医疗保险诊疗项目实行分类管理和支付。纳入《诊疗项目范围》中的诊疗项目分为准予支付费用的诊疗项目准予支付部分费用的诊疗项目

    准予支付费用的诊疗项目,按照基本医疗保险的规定支付;准予支付部分费用的诊疗项目,先由参保人员自负规定的费用后,再按基本医疗保险的规定支付。

    第六条(不予支付费用的诊疗项目范围)

    下列诊疗项目基本医疗保险基金不予支付费用:

    ()使用未经市卫生局按有关规定装备许可的医疗设备进行的诊疗项目;

    ()经主管部门确认不符合国家及本市质量管理规定的诊疗项目;

    ()不符合本办法第七条规定的基本医疗保险指定服务的诊疗项目;

    ()本市《诊疗项目范围》以外的诊疗项目;

    ()国家和本市规定不予支付的其它诊疗项目。

    第七条(部分诊疗项目的指定服务)

    市医保局对本办法第五条规定的部分诊疗项目,可以结合本市区域卫生规划,按照医疗机构功能与专科特长、医疗质量控制要求、医疗技术水平等指定提供基本医疗保险部分诊疗项目服务的定点医疗机构。

    市医保局对本办法第五条规定的部分诊疗项目,可以根据临床适应症等予以限定。

    第八条(诊疗项目和指定服务的申请)

    本市定点医疗机构要求基本医疗保险基金支付下列诊疗项目费用的,应当向市医保局提出申请:

    ()经市卫生局批准的使用新技术的诊疗项目;

    ()本办法第七条规定的基本医疗保险部分诊疗项目指定服务;

    ()市医保局规定的其它必须申报的诊疗项目。

    对本办法第八条第一款规定的诊疗项目,定点医疗机构应当在每年的第一季度向市医保局提出书面申请,并提交以下材料:

    ()市卫生局对使用新技术、新项目的批准文件;

    ()国家或本市卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》、《上海市装备贵重医疗设备许可证》等材料;

    ()核定收费标准的批复文件;

    ()近期该诊疗项目服务和医疗费用情况的资料;

    ()其它有关的技术资料和证明文件。

    第九条(诊疗项目和指定服务的审批)

    市医保局收到定点医疗机构的申请材料后,组织有关专家进行评审。

    列入《诊疗项目范围》的诊疗项目应符合下列条件:

    ()属于准予支付费用的诊疗项目,应是临床诊疗必需、技术成熟、安全有效、费用合理的诊疗项目;

    ()属于准予支付部分费用的诊疗项目,应是临床诊疗必需、效果确定,但费用昂贵或需合理控制的诊疗项目;

    ()市医保局规定的其它条件。

    市医保局根据评审结果,结合本市实际情况和基本医疗保险基金的支付能力,在申请材料报送截止之日起的九十日内作出审批决定,及时告知提出申请的定点医疗机构,并在每年第三季度公布。

    第十条(诊疗项目范围调整)

    本市《诊疗项目范围》由市医保局会同市卫生、物价、财政和劳动保障部门根据本市基本医疗保险基金的支付能力,兼顾本市临床诊疗的实际需求和医疗技术发展,在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上适时进行调整。

    第十一条(应用解释部门)

    本办法由市医保局负责解释。

    第十二条(施行日期)

    本办法自2001121日起实施。

 

 

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