复旦大学学生基本医疗保障制度实施办法(试行)

发布时间: 2008-10-10      访问次数: 3181

第一章  总  则

第一条  为了切实保障学生的基本医疗,扩大医疗保障覆盖范围,根据以下三个文件的有关规定,结合学校实际,制定本实施办法。

(一)上海市人民政府《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》(沪府发[2007]12号);

(二)上海市医疗保险局、上海市教育委员会、上海市财政局《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》(沪医保[2007]61号);

(三)上海市医疗保险中心《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度有关操作问题的通知》(沪医保中心[2007]17号)。

第二条  本实施办法适用的保障对象为:

(一)在复旦注册接受全日制普通高等学历教育的本科、高职学生;

(二)在复旦注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生;

(三)在复旦注册接受全日制高等学历教育,且其在内地(祖国大陆)发生的医疗费用不可在当地按规定报销的港、澳、台学生。

(这三类属于本实施办法规定的保障对象的人员,以下简称“大学生”)

第三条  本实施办法不适用于在复旦注册接受非全日制普通高等学历教育,或者在复旦注册接受非学历教育的各类学生。

第四条  大学生享受医疗保障的起止时间为:

(一)自办理入学手续,并取得复旦大学颁发的有效证件之日起,按本实施办法的规定享受学生医疗保障待遇;

(二)自办理离校手续,并按学籍管理规定注销学籍之日起,停止按本办法的有关规定享受学生医疗保障待遇;

(三)按学籍管理规定办理因病等休学手续的,休学期间继续按本办法的有关规定享受学生医疗保障待遇。

第五条  大学生医疗保障分为住院医疗保障、门诊大病医疗保障和普通门急诊医疗保障三类。各类医疗保障具体的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围,参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行(药品和诊疗项目的分类自负办法除外)。

第六条  杨浦区医疗保险事务中心(以下简称“区医保中心”)是学校所属的区医保中心。同时,根据不同的校区分布,学校选择下列三所医院作为大学生医疗保障定点医疗机构(以下简称“定点医院”):

校区

定点医院

邯郸/江湾校区

长海医院

枫林校区

中山医院

张江校区

曙光医院

第二章  管理体制

第七条  学校成立由负责后勤保障工作的分管校长担任组长,分管学生工作和财务工作的校领导担任副组长,总务处、财务处、教务处、研究生院、学生工作部、研究生工作部、留学生办公室等相关职能部门和校医院负责人参加的“复旦大学学生医疗保障领导小组”(以下简称“领导小组”),负责统一领导、组织与协调复旦大学学生医疗保障工作。

第八条  领导小组的办公室设在校医院。校医院具体负责办理与学生医疗保障工作有关的各项日常事务,其具体职责是:

(一)为大学生提供普通门诊医疗服务;

(二)办理校内门诊的诊疗及收费;

(三)校外医院门诊的转诊及登记手续;

(四)按时将符合本办法规定的大学生个人信息,按上海市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)规定的信息格式汇总后,到学校所属的区医保中心办理登记、变更或注销手续,并做好学生信息的留档工作;

(五)按需到学校所属区医保中心申领《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》和《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证》(以下分别简称“住院结算凭证”和“门诊大病结算凭证”),并负责保管、登记、签发与核销申领来的住院结算凭证和门诊大病结算凭证;

(六)受理大学生在外地发生的符合规定的住院和门诊大病费用的报销申请,向学校所属区医保中心申请零星报销;

(七)审核报销大学生在校外医疗机构和外地发生的普通门急诊费用;

(八)协助财务处管理医疗保障资金。

第九条  总务处主要承担下列与学生医疗保障工作有关的职责:

(一)协助校医院做好与实施学生医疗保障工作相关的职能部门之间的联系、沟通、协调工作;

(二)保障校医院实施大学生医疗保障工作的资源配置。

第十条  大学生医疗保障资金和医疗帮困资金的管理与会计核算工作由财务处负责。具体职责是:

(一)向上海市财政申请大学生普通门急诊医疗补助资金(以下简称“补助资金”),并在每年年终与上海市财政进行年终清算;

(二)在学校预算中安排用于大学生医疗保障和医疗帮困的资金;

(三)负责向大学生支付普通门急诊报销费用和从学校所属区医保中心收到的学生外地住院和门诊大病报销费用,以及向贫困学生支付医疗帮困资金;

(四)完成医疗保障资金和医疗帮困资金的会计核算和年度决算工作。

第十一条  教务处、研究生院主要负责协助校医院,完成可享受学生医疗保障待遇的大学生个人信息的登记、变更及注销工作。具体职责是:

(一)每学年开学后的10月31日(含)前,将新增的属于本办法规定保障对象的大学生个人信息,按市医保中心规定的信息格式提供给校医院,由校医院在11月30日前到学校所属的区医保中心办理集中登记手续;

(二)对于集中登记后属于本办法规定保障对象的入学、转学或退学的大学生,应在其办完相关手续后的5个工作日内,将有关的书面证明材料的复印件,以及大学生个人信息按市医保中心规定的信息格式提供给校医院,由校医院在5个工作日内,到学校所属的区医保中心办理补登记或注销登记手续;

(三)每年的8月31日(含)前,将上报上海市教委的毕业生人员信息,同时提供给校医院,以便校医院及时核实被市医保中心集中注销的人员情况。

第十二条  学工部、研工部主要承担下列与学生医疗保障工作有关的职责:

(一)在各自分管的学生范围内,与校医院共同做好学生医疗保障制度的宣传工作;

(二)建立大学生医疗帮困基金,对并具体负责对个人自负医疗费(包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费)有困难的学生给予帮助;

(三)鼓励大学生自愿参加商业保险,并负责各自分管的学生的商业保险理赔工作,以进一步提高学生医疗保障水平。

第三章  住院医疗保障与就医管理

第十三条  大学生的住院医疗包括门诊住院、急诊住院和急诊观察室留院观察。其中,本市门诊住院必须按本办法第五章的有关规定,事先到校医院办理转诊手续。

第十四条  大学生每次住院发生的属于大学生医疗保障支付范围之内的费用,在起付标准及以下部分的住院医疗费由大学生个人负担;起付标准以上部分的住院医疗费由上海市为大学生设立的住院及门诊大病医疗统筹资金(以下简称“统筹资金”)承担。大学生住院医疗费用的起付标准为:

(一)三级医院300元;

(二)二级医院100元;

(三)一级医院50元。

第十五条  大学生在本校的定点医院住院,应凭定点医院出具的住院通知书、身份证复印件和校园卡到校医院开具住院结算凭证。并在自住院结算凭证签发之日起7日内到定点医院办理登记手续。在办理住院登记手续时,应将住院结算凭证的第一联(医疗机构结算联)交至定点医院,并出示学生证、身份证或其他有效证件。

第十六条  对因病情需要至定点医院以外的上海市其他医保定点医疗机构住院的,应由校医院负责人签字确认,并由校医院在开具的住院结算凭证上予以注明。

第十七条  大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间需要在外地门诊住院时,应征得校医院同意后,方可到当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用,由学生个人自行垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第十八条  大学生在外省市急诊住院时,应选择当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用,由学生个人自行垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第四章  门诊大病医疗保障与就医管理

第十九条  大学生的门诊大病医疗是指下列大病的门诊治疗:

(一)重症尿毒症门诊透析(含肾移植后的门诊抗排异);

(二)恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查;

(三)精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

(四)血友病;

(五)再生障碍性贫血。

第二十条  大学生因门诊大病发生的符合上海市大学生医疗保障有关规定的医疗费用,全部由统筹资金支付。

第二十一条  大学生在本校的定点医院进行门诊大病医疗的,应凭定点医院出具的门诊大病登记申请表、校园卡和身份证复印件,到校医院开具门诊大病结算凭证。以后学生每次就医挂号和付费记账时向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其他有效证件。门诊大病结算凭证自开具之日起6个月内有效。

第二十二条  对因病情需要至定点医院以外的上海市其他医保定点医疗机构进行门诊大病医疗的,应由校医院负责人签字确认,并由校医院在开具的门诊大病结算凭证上予以注明。

第二十三条  大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间需要在外省市进行门诊大病医疗时,征得学校校医院同意后,选择当地医保定点医疗机构就医。门诊大病医疗期间所发生的医疗费用,先由学生个人自行垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第五章  普通门急诊医疗保障与就医管理

第二十四条  大学生的普通门急诊是除住院和大病门诊以外的疾病治疗。

第二十五条  大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用按下列比例由学校和大学生个人分担:

(一)属于本办法保障对象的学生在校医院门诊的医疗费用,学校承担90%,个人承担10%;

(二)属于本办法保障对象的学生在符合规定的校外医院门急诊就诊的医疗费用,学校承担80%,个人承担20%;

(三)不属于本办法保障对象的学生,可在校医院门诊就医,费用由个人全额承担。

第二十六条  大学生的普通门诊必须先到校医院就诊,并利用校园卡支付个人负担的10%医疗费。

第二十七条  因病情需要转到学校定点医院或非定点医院就医的,由校医院的接诊医生在病史上注明转诊建议,到校医院开具转诊凭证后,在转诊凭证的一个月有效期内到指定的转诊医院就诊。

第二十八条  转诊一般限转一科,最多不超过两个科,同一种病不得同时兼看中西两科(医生提出会诊除外)。如转诊的医保定点医院在治疗过程中开具单项检查费超过200元(含200元)的项目,大学生需持检查单回校经接诊医生、校医院负责人审核同意方可进行检查。

第二十九条  大学生转诊就医所发生的门诊医疗费用,先由学生垫付后,按第六章的有关规定报销结算。未经转诊发生的门诊医疗费用,全部由大学生个人负担。

第三十条  大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病,可拨打120急救中心或直接到就近的医保定点医疗机构就诊,所发生的医疗费用,先由学生垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第三十一条  如急诊后需要复诊、继续检查治疗者,应向校医院提出申请,经校医院负责人或其指定的医生审核后办理相关转诊手续,可在急诊医院继续诊治。

第三十二条  大学生因病等休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间,需要在外省市接受普通门诊医疗时,在征得校医院同意后,可至当地医保定点医疗机构就诊,所发生的医疗费用,先由学生垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第三十三条  寒暑假及国定假日期间,居住地为本市的大学生的普通门诊应回校医院就诊;居住地在本市郊区或外省市的学生,可就近在居住地的医保定点医院就诊,发生的普通门诊医疗费先由学生垫付后,按第六章的有关规定报销结算。

第六章  医疗费用的报销结算

第三十四条  大学生的下列医疗费用应到校医院申请报销结算:

(一)在外省市发生的符合规定的住院医疗费和门诊大病医疗费; 

(二)在本市发生的急诊费和转诊的普通门诊医疗费;

(三)在外省市发生的普通门急诊医疗费。

第三十五条  大学生个人自行垫付外省市住院医疗费或门诊大病医疗费后,必须在出院或治疗后6个月内(应届毕业生必须在办理离校手续前),凭校园卡、身份证复印件、出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细账单到校医院申请报销。

第三十六条  校医院在受理大学生提交的外地住院费或门诊大病报销申请后,登记每位大学生医疗费发票总金额及发票张数等信息。然后按月汇总后到学校所属区医保中心申请零星报销。区医保中心审核后,将相关费用拨付到学校。

第三十七条  学校收到区医保中心拨付的费用,并经过校医院逐一确认并及时通知学生后,财务处负责将报销的费用划入大学生的银行帐户。

第三十八条  大学生个人垫付急诊和转诊医疗费,以及外省市普通门急诊医疗费后,应及时凭校园卡、转诊凭证(仅适用于转诊医疗)、病史资料、医疗费收据及明细账单等,向校医院申请报销。核定后的医疗费用,除个人自负20%以外,其余予以报销,并由财务处负责在3个工作日内通过银行卡支付给大学生。

第三十九条  校医院在办理医疗费用的报销手续时,对于下列费用一律不予报销,全额由大学生个人自理:

(一)未经校医院同意,自行去定点医院或其他医院就诊和住院发生的费用;

(二)经转诊后发生的检查费、药品费用及住院费用等超出大学生医疗保障支付范围的费用;

(三)不符合急诊病情的急诊所发生的医疗费用;

(四)超过转诊有效期的就诊医疗费用;

(五)寒暑假、国定节假日期间的学生在外就医的中医、中药费、慢性病检查费和治疗费,以及非急诊住院的费用;

(六)救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用;

(七)属于《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的费用:挂号费、出诊费、会诊费、特需服务费用;各种整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等费用;各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等;自杀自残、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等所造成的伤害或伤残,其所发生的一切费用。

(八)超过报销截止日期及遗失的医疗费原始收据上记载的费用。

第四十条  各类医疗费原始收据报销截止日期为:

(一)外地住院或门诊大病医疗费原始收据的报销截止期为治疗结束后的6个月;

(二)本市急诊和转诊,以及外省市普通门急诊医疗费原始收据的报销截止期为收据开具日后的次年三月底。

第七章  其  他

第四十一条  享受医疗保障的大学生应诚实守信,严格遵守大学生医疗保障制度的各项管理规定。如有外借或冒名使用“校园一卡通”、谎报医药费等行为,一经查实,按《复旦大学学生违纪处分条例》的有关规定对当事人给予相应处理;情节严重并构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十二条  享受医疗保障的大学生应妥善保管从校医院领取的住院结算凭证或门诊大病结算凭证。因保管不当或遗失后被他人冒用而发生的医疗费用,由个人承担。

第四十三条  享受医疗保障的大学生,可以自愿参加商业医疗保险,以进一步提高自身的医疗保障水平。

第四十四条  享受医疗保障的大学生,因公或因私短期出国或去港澳台地区,必须按规定办理必要的商业医疗保险。在境外和港澳台地区发生的医疗费用由学生个人承担或者通过商业医疗保险解决,不按本办法报销。

第四十五条  为向个人自负医疗费有困难的大学生提供帮助,学校设立“复旦大学学生医疗帮困基金”。医疗帮困基金的帮困对象和使用方法,按《复旦大学学生医疗帮困基金管理办法》执行。

第八章  附  则

第四十六条  本办法由财务处和总务处负责解释。

第四十七条  本办法自2008年1月1日起试行。